فرم دریافت مشخصات رتبه های برتر آزمون های سراسری ورود به دانشگاه ها (کنکور سراسری)

نكات مهم:

1-      ارسال اين فرم فقط به منظور تكميل بانك اطلاعاتي بنياد ملي نخبگان در خصوص رتبه‌هاي برتر آزمون سراسري مي‌باشد. از آنجايي كه رتبه‌هاي 1 تا 100 كشوري گروه آزمايشي رياضي و فني ، 1 تا 50 كشوري گروه آزمايشي علوم تجربي ، 1 تا 50 كشوري گروه آزمايشي علوم انساني و 1 تا 20 كشوري گروه آزمايشي هنر در صورتي كه در حال حاضر در يكي از دانشگاه‌هاي كشور مشغول به تحصيل باشند مشمول «آيين‌نامه اعطاي جوايز تحصيلي بنياد ملي نخبگان به دانشجويان نخبه و استعداد برتر» مي‌شوند لازم است علاوه بر ارسال فرم حاضر، نسبت به تكميل و ارسال فرم تشكيل پرونده (كه از طريق صفحه اصلي وبگاه بنياد به نشاني www.bmn.ir قابل دسترسي است) اقدام نمايند.

2-      دارندگان رتبه‌هاي مشمول تسهيلات بنياد ملي نخبگان ( رتبه‌هاي ذكر شده در بند 1 ) در صورتي كه درخواست استفاده از هر يك از تسهيلات بنياد را داشته باشند لازم است علاوه بر اقدامات فوق، اصل مدارك ذيل را نيز به نشاني پستي بنياد ملي نخبگان (تهران – خيابان ولي عصر (عج) – خيابان شهيد فلاحي (زعفرانيه سابق) – كوچه شيركوه – پلاك 11 - كد پستي: 15984755614) يا به صندوق پستي 334-19615 ارسال نمايند:

-          گواهي معدل كتبي ديپلم (از اداره آموزش و پرورش استان ، شهرستان يا منطقه)

-          گواهي اشتغال به تحصيل از معاونت آموزشي دانشگاه (براي دانشجويان)

-          كارنامه تحصيلي مقطع فعلي كه به تأييد معاونت آموزشي دانشگاه رسيده باشد (براي دانشجويان)

      نكته: دانشجويان مقطع دكتراي تخصصي پزشكي به جاي ارائه كارنامه در مقطع فعلي، بايد نمره ارتقاء ارائه نمايند.



مشخصات
     
* نام: * نام خانوادگی:
* نام پدر: * تاریخ تولد:

انتخاب تاریخ
   
* کد ملی: * شماره شناسنامه:
* رشته تحصیلی فعلی: گرایش رشته تحصیلی فعلی:
* گروه آزمایشی در آزمون سراسری: * رتبه کشوری:
* سال کسب رتبه: * دانشجو/ فارغ التحصیل:
* وضعیت نظام وظیفه: * مقطع فعلی:

مقطع دبیرستان
نام دبیرستان:
رشته تحصیلی:
معدل کتبی دیپلم: معدل کلی دیپلم:
تاریخ شروع: تاریخ فراغت:
کشور: شهر:
منطقه:

مقطع کارشناسی
دانشگاه:
رشته تحصیلی: گرایش تحصیلی:
معدل کل: تاریخ شروع: تاریخ فراغت:

مقطع کارشناسی ارشد
دانشگاه:
رشته تحصیلی: گرایش تحصیلی:
معدل کل: تاریخ شروع: تاریخ فراغت:

مقطع دکترای حرفه ای
دانشگاه:
رشته تحصیلی: گرایش تحصیلی:
معدل کل: تاریخ شروع: تاریخ فراغت:

مقطع دکترای تخصصی
دانشگاه:
رشته تحصیلی: گرایش تحصیلی:
معدل کل: تاریخ شروع: تاریخ فراغت:

مقطع دکترای تخصصی پیوسته
دانشگاه:
رشته تحصیلی: گرایش تحصیلی:
معدل کل: تاریخ شروع: تاریخ فراغت:

هیات علمی
دانشگاه: رتبه علمی:
تاریخ شروع : پایه علمی:

* تلفن اول:
تلفن دوم:
* تلفن همراه:
* ایمیل اول:
ایمیل دوم:
* استان محل تولد:
* نشانی منزل:
* کد پستی :
توضیحات: