|
فرم درخواست استفاده از تسهیلات مسکن نخبگان
|
|
|
|
|
*
نام:
|
|
|
*
نام خانوادگی:
|
|
|
*
نام پدر:
|
|
|
جنسیت:
|
|
|
*
شماره شناسنامه:
|
|
|
*
کد ملی:
|
|
|
*
تاریخ تولد:
|
|
|
|
|
*
افتخار اصلی مورد تأیید بنیاد با توجه به ضوابط اولویت بندی اعلام شده:
|
|
|
*
سال کسب افتخار:
|
|
|
رشته یا گروه کسب افتخار:
|
|
|
افتخار دوم مورد تأیید بنیاد:
|
|
|
سال کسب افتخار دوم:
|
|
|
رشته یا گروه کسب افتخار دوم:
|
|
|
افتخار سوم مورد تأیید بنیاد:
|
|
|
سال کسب افتخار سوم:
|
|
|
رشته یا گروه کسب افتخار سوم:
|
|
|
*
وضعیت تحصیلی / شغلی فعلی: (برای معرفی مقطع تحصیلی در مورد
رشته های دکتری تخصصی پیوسته نظیر رشته بیوتکنولوژی دانشگاه تهران مقطعی را انتخاب
نمایید که دانشگاه مربوطه گواهی اشتغال به تحصیل متناسب و متناظر با آن مقطع را برای
شما صادر خواهد نمود.)
|
|
|
*
رشته تحصیلی : (عنوان را به صورت کامل و با ذکر گرایش بنویسید)
|
|
|
*
معدل کل آخرین مقطع تحصیلی:
|
|
|
معدل کل تا حال حاضر ، برای دانشجویان : (پر کردن این گزینه برای دانشجویان ضروری است)
|
|
|
*
نام دانشگاه محل تحصیل / خدمت:
|
|
|
*
شماره همراه:
|
|
|
*
شماره ثابت:
|
|
|
*
آدرس محل سکونت:
|
|
|
کد پستی محل سکونت:
|
|
|
*
پست الکترونیکی اول:
|
|
|
پست الکترونیکی دوم:
|
|
|
*
تصویر کارت ملی: (jpg,tif,word,pdf)
|
|
|
*
تصویر صفحه اول شناسنامه: (jpg,tif,word,pdf)
|
|
|
*
تصویر صفحات وسط شناسنامه (بخش مربوط به ثبت ازدواج و طلاق) (jpg,tif,word,pdf)
|
|
|
تصویر صفحه توضیحات شناسنامه :(در صورتیکه توضیحاتی در آن موجود است.)(jpg,tif,word,pdf)
|
|
تصویر آخرین کارنامه تحصیلی / گواهی آخرین معدل کل تا ترم جاری (برای دانشجویان)
(jpg,tif,word,pdf)
|
|
تصویر آخرین مدرک تحصیلی با ذکر معدل (برای دانش آموختگانی که در حال حاضر دانشجو نیستند)
(jpg,tif,word,pdf)
|
|
|
تصویر آخرین حکم کارگزینی (برای اعضای هیئت علمی) (jpg,tif,word,pdf)
|
|
|
نوع وام درخواستی:
|
|
|
*
استان محل درخواست:
|
|
|
*
شهر محل درخواست:
|
|
|
در صورتیکه متقاضی دریافت وام مسکن در شهر تهران (صرفاً خود شهر تهران) هستید جهت تسهیل
در فرآیند معرفی به بانک ، محل تقریبی خرید یا ساخت مسکن را مشخص نمایید (نارمک ، صادقیه
، منیریه و ...) از ذکر آدرسهای کلی و نامشخص نظیر خیابان
ولی عصر (عج) که از میدان راه آهن تا میدان تجریش را در بر می گیرد پرهیز نمایید.
|
|
|
آيا همسرتان نيز مشمول ضوابط دريافت تسهيلات مسكن نخبگان هستند؟
|
|
|
|